ОМС: борьба за финансы

Врач Прав – Медицинский Юрист Черепанов Денис Анатольевич Телефон/WhatsApp/Telegram: 7-918-034-00-03 Обязательное медицинское страхование (ОМС) формирует базу и возможность для оказания бесплатной медицинской помощи. Хотя, «бесплатной» ее можно назвать весьма условно, поскольку каждый работающий житель страны выплачивает 5% от своего заработка в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Далее финансы распределяются между Территориальными фондами медицинского страхования (ТФОМС), затем в Страховые компании (СК), а уже они оплачивают счета Медицинских организаций. Кстати, по системе ОМС работают не только государственные, но и частые медицинские организации, которые дали свое согласие на работу по системе ОМС и готовы работать в соответствии с Тарифными соглашениями, т.е. выполнять государственные заказы. Если говорить про частые учреждения, то, как правило, речь идет о выполнении дорогостоящих манипуляций и операций. Приемы и осмотры, в большинстве своем, реализуются через государственные Поликлиники и Стационары. Система ОМС включает основные режимы контроля выполнения услуг и работ со стороны Страховых компаний. Медицинские организации выполняют работы, создают реестры выполненных работ и передают их в Страховые компании, которые эти работы оплачивают. Далее эксперты страховых компаний выезжают в Медицинские организации для выполнения проверок, т.е. проведения Медико-экономического контроля, Медико-экономической экспертизы и Экспертизы качества медицинской помощи. Все это необходимо для контроля финансовых потоков и возможности отмены оплаты за не оказанные или некачественно оказанные, с точки зрения Страховой компании, услуги. А также наложения штрафов на Медицинские организации в качестве наказания. В ответ на что Поликлиники и Стационары подают в Суд на Страховые компании для отмены штрафов и отсутствия оплаты оказанных медицинских услуг. Поэтому финансовые баталии в «бесплатной» медицине возникают нешуточные. Для примера: Одна из Государственных Клиник провела лечение COVID-19 в условиях стационара 11 пациентов и подала соответствующую информацию для оплаты оказанных услуг в страховую компанию. Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи и выяснила, что данные пациенты по полученным исследованиям должны относится к амбулаторным и проходить лечение на дому – в чем и заключалась суть выявленного нарушения. В результате снижена оплата указанных услуг на сумму руб. и наложен штраф в сумме руб. Клиника обратилась в суд для отмены данных финансовых взысканий – иск удовлетворен частично – отменен только штраф в размере руб.